Fallbogen

EL-ID:

Angaben zum Patienten (es werden keine pesonenbezogenen Daten erhoben)

Geschlecht:
Geburtsjahr:
Hauptdiagnose:
Tracheostoma:
Dekanülierungsversuche abgeschlossen?
Sauerstoffgabe:
Beatmet:
ergänzende Infos
Intensivpflegeumfang:
Bewusstsein:

Sonstiges: (Dialyse, Keime, Katheter, Dekubitus)

Pflegegrad:
Krankenkasse:

Angehörige oder Betreuer:

Verwandschaftgrad (z.B. Ehefrau, Sohn)

Angaben zur gesuchten Anschlussversorgung

Gesuchte Versorgung:

Region

PLZ

Umkreissuche(km)

Zu wann wird die Versorgung gesucht?

Nur auszufüllen für WG oder stationäre Versorgung

Welche Aspekte sind bei der Wahl der Anschlussverorgung wichtig? (Wünsche der Angehörigen/Betreuer erfragen)

Wohnortnähe

Gute Erreichbarkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln

Kosten/Zuzahlungen

spezielles Therapieangebot

sonstige Wünsche

Angaben zum Zuweiser, Kontaktdaten

AnsprechpartnerIn (Name)

E-Mail

Telefonnummer

Klinikname

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